Въпроса за ефективността на антидепресантите

Искаме да обърнем внимание на една научна публикация, която предизвика скандал в сферата на психо-фармакологиятаи по-специално с антидепресантите и тяхната ефективност. През 2022 година, Джоана Монкриф и колеги (Moncrieff et al., 2022) правят umbrella review (в науката в последно време е много често срещано да се правят прегледи на вече направени изследвания, избират се стотици изследвания и се разглеждат техните резултати с цел изясняване на тенденция, umbrella review е метод на преглед на вече правени прегледи) свързано с ролята на серотонина в депресията (дълго време се вярваше и обясняваше, че депресията се дължи на понижени нива на серотонин в мозъка, това вярване е остаряло и не е валидно дори към 2022). Използвани са прегледи на различни изследвания, които обхващат множеството методи по които може да се изследва зависимостта серотонин-депресия. В това изследване става ясно, че серотонина няма значима връзка с депресията (тоест нивата на серотонин не е задължително да влияят на депресията). С други думи изследването вече потвърждава нещо което се знае от научната общност.

Заедно сизследването излиза и прес съобщение (press release) от самата авторка. Ето и линк към него: https://www.ucl.ac.uk/news/2022/jul/no-evidence-depression-caused-low-serotonin-levels-finds-comprehensive-review

Още във втория параграф от това съобщение се насочва вниманието към въпроса за антидепресантите и това дали са ефективни, след като повечето са инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRI), което означава, че част от работата им е да повишат концентрацията насеротонин в мозъка. С други думи още от началото, прес съобщението за изследване на връзката между серотонин и депресия, намеква за неефективност при антидепресантите. По-нататък в статията се казва, обаче, че изследването не проверява ефективността на същите.

За да е напълно обективно, идеята на авторите е, че обясняването на депресията с химичен дисбаланс може да е неглижиращо към пациенти, чиито трудности са обясними със социални фактори като бедност, липса на равен достъп до услуги, житейски събития и прочее. От тази гледна точка, това е по-скоро коментар към състоянието на психиатричната грижа и начина, по който пациентите са третирани. Заради формулировката на изказването, обаче, се отваря врата за медиен скандал и гръмки заглавия. Дейли мейл (британски таблоид) пише : Depression is NOT caused by low serotonin levels: study casts doubt over widespread use of potent drugs designed to treat chemical imbalance in brain.

(Депресията НЕ е причинена от нисък серотонин:изследване хвърля съмнение върху широко разпространената употреба на лекарства направени да лекуват химичен дисбаланс в мозъка)

Таймс излизат с :Antidepressants study casts doubt on drugs taken by 8m people

(Изследване на антидепресантите хвърля съмнение върху лекарства приемани от 8 милиона души)

Десерет нюз пишат: Study says depression not caused by chemical imbalance, raising questions about antidepressants. University College London research says depression is not a serotonin imbalance and drugs that target it may not be the answer.

(Изследване показва, че депресията не епричинена от химичен дисбаланс, повдигайки въпроси за антидепресантите. Изследовател от UCL казва, че депресията не е серотонинов дисбаланс и лекарствата които го третират може да не са отговора)

В интерес на истината, голяма част от тези убеждения и новини са подкрепени от Джоана Монкриф : „Бих казала две неща към това. Първо, дали антидепресантите работят, бих казала, че е спорно, защото доказателствата от рандомизирани контролирани проучвания са слаби. Но второ, бих казала, че това как антидепресантите работят и как проявяват ефектите си е съществено важно.“- линк към статията : https://www.tpr.org/bioscience-medicine/2022-12-28/research-concludes-low-serotonin-does-not-cause-depression-what-does-that-mean-for-ssris

Изказванията и интерпретацията на Монкриф са силно критикувани от нейни колеги. В Science media center излиза статия в която са обединени някои от основните коментари на водещи в областта учени към изводите на Монкриф:

Проф. Гите Кнудсен (професор по невробиология от университета в Копенхаген): коментира така: „Авторите оправдават нуждата от такъв преглед като казват, че е обществена заблуда, че депресията се причинява от нисък серотонин в мозъка. Основната заблуда, обаче, е че депресията е едно единствено разстройство с един единствен биохимичен дефицит. Към момента, широко прието е, че депресията е хетерогенно разстройство с множество потенциални подлежащи причини. Прегледът цели да разкрие съществуващи доказателства за серотониновия дефицит, но включените изследвани използват методологии които генерират заместители (proxies) на истинския въпрос, който е „дали синаптичната концентрация и изпускане на 5-HT (серотонин) се променят при пациенти с голямо депресивно разстройство“. 

Д-р Майкъл Блумфелд – ръководител на групата за проучвания по транслационна психиатрия към UCL (същия университет вкойто работи и Джоана Монкриф) изразява критики подобни на тези на Кнудсен, като казва също, че няма нищо изненадващо в откритията на Монкриф, че отдавна се знае, че серотониновата хипотеза е невалидна, но въпреки това серотониновата система играе важна роля в начина по който преработваме емоции. Дава интересна аналогия с парацетамола : „като имаш главоболие пиеш парацетамол, но никой не живее с вярването, че главоболието е причинено от недостатъчно парацетамол в мозъка“

Професор Фил Коен от Оксфорд казва: “Възможната роля на серотонина в депресията е отделен въпрос от ефекта на антидепресантите към обратното захващане на серотонина. Озадачен бях от прес съобщението което намеква, че антидепресантите работят само като коригират вече наличен химичен дисбаланс. Никоя съвременна теория за работата на антидепресантите, произлязла както от животински, така и от човешки изследвания, не прави такова заключение“.

Д-р Ливия де Пикер от университета в Антверпен коментира въпроса с umbrella прегледите, като зависими от грешките в методологиите на преглежданите изследвания, насочвайки по-скоро към способността да дадат широка картина, но да пропуснат детайли.

Проф. Алан Йонг от Кингс колидж Лондон, казва, че един от механизмите използвани за изследване на серотонина в мозъка, а именно през изследване на чувствителността на рецептора 5-HT1A е слабо обхванат, заради пропуск в особености на рецептора, които не са описани в изследването на Монкриф и съответно с това са пропуснати важни статии и открития за връзката серотонин-депресия.

Има още десетки учени които коментират недостатъците на изследването на Джоана Монкриф и колеги. Основните критики до тук са в интерпретацията, в претенцията за новост на откритията, в опита депресията да се редуцира в единно разстройство с единен механизъм и в някои конкретни и нишови недостатъци на методологията.

От тази сага е важно да направим няколко извода. Единия е, че науката не е толкова семпла, не се заключава в едно изследване, което да открие топлата вода, обичайно това се случва след множество потвърждения, повтаряния и така нататък. Другото важно е, че всеки изследовател е и човек и си има своите убеждения, обичайно в научната работа има механизми за избягване на личното мнение, но в крайна сметка заключенията към изследванията са въпрос на интерпретация. Трето, има неща които очевидно генерират общественост, много по-лесно се тиражира заглавие като „антидепресантите не работят“ отколкото „работата на антидепресантите е сложна, депресията е сложна и многофакторна, серотонина е важен, по начин който не разбираме съвсем в тази връзка“, обичайно обаче скандалните заглавия представляват изкривена информация, която е хубаво да бъде обективно прегледана.

Остава въпроса за антидепресантите и тяхната ефективност. В интерес на истината това изследване не изяснява този въпрос, занимава се с друг. Научният консенсус към момента е, че антидепресантите имат ефект и роля в лечението на депресия, но като част от цялостен подход базиран на био-психо-социалния модел, а не като самостоятелен агент.